ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г. Пугачев « _____ »_______________202__г.
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О)
« _____» _____________ ______ года рождения, паспорт серия ____________ №________________ выдан «_____» _____________года, кем _____________________________________________________________ Адрес места жительства, иные адреса и телефоны, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения, содержащие персональные данные и медицинскую тайну Пациента. _____________________________________________________________ Телефон: +7 (9_________________), e-mail: _______________________, именуемый в дальнейшем «Пациент» с одной стороны и ООО «Дом здоровья», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Кустова Василия Викторовича, действующего на основании Устава, адрес места нахождения и адрес места осуществления медицинской деятельности: 413725, Саратовская область, г. Пугачев, ул. Вокзальная, д.20, ОГРН 1126445000330 выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 6 по Саратовской области, серия 64 № 002612544 (Саратовская область, г. Пугачев, ул. Топорковская, д. 10, тел. (84574)22885 ИНН 6445012185, регистрационный номер лицензии №ЛО-64-01-003765 от 17 апреля 2017г. выданной Министерством здравоохранения Саратовской области (г. Саратов, ул. Рабочая, 145/155, тел. (8452)67-07-02, minzdrav.saratov.gov.ru) сроком действия «бессрочно», на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, лечебной физкультуре, медицинскому массажу, сестринскому делу, сестринскому делу в косметологии, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением – использования вспомогательных репродуктивных технологий), дерматовенерологии, косметологий, мануальной терапии, неврологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи. Далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем.
1. Предмет Договора.
1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги, а Пациент обязуется принять и оплатить оказанные услуги в соответствии с условиями настоящего Договора. Перечень и стоимость платных медицинских услуг указываются в приложениях к настоящему Договору и являются его неотъемлемой частью.
1.2. Согласие Пациента на оказание дополнительных услуг за плату и изменение плана лечения оформляется в письменной форме в виде приложения к настоящему Договору.
1.3. Платные медицинские услуги по Договору оказываются Исполнителем в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи, в соответствии с требованиями, предъявленными методам диагностики, профилактики, лечения, разращенным на территории РФ, и на условиях, определенных Договором.
1.4. Платные медицинские услуги предоставляются при обязательном наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного им в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
1.5. Сроки оказания медицинских услуг по Договору определяется по соглашению Сторон. Пациент выбирает время приема медицинского специалиста Исполнителя, исходя из предложенного администратором Исполнителя. Если иное не согласовано Сторонами, срок оказания медицинской услуги определяется как «в день обращения в порядке очереди».
1.6. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что до его заключения лично ознакомился с Прейскурантом Исполнителя, Положением о гарантиях, Положением о сроках оказания услуг, с правилами, порядками, условиями, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами поведения пациентов, размещенных на информационном стенде Исполнителя, и обязуется соблюдать их требования.
2. Права и обязанности сторон.
2.1 Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с требованиями, установленными законодательством РФ, а также условиям Договора.
2.1.2. Ознакомить Пациента в письменном виде с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах по плану лечения, перечнем, стоимостью, сроками оказания услуг до начала их оказания.
2.1.3. Выдать Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов) отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг в порядке и в сроки предусмотренные законодательством РФ.
2.1.4. Предоставлять Пациенту по его требованию и в доступной для него форме информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.2 Пациент обязан:
2.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: сообщать информацию о своем здоровье, выполнять устные и письменные рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать режим лечения, график визитов для проведения диагностики, лечения и плановых осмотров.
2.2.2. Подписывать информированные добровольные согласия на оказание медицинских услуг до начала их оказания, планы лечения, Приложения к настоящему договору. В случае несогласия, подписать отказ от медицинского вмешательства.
2.2.3. Явиться в клинику за 10 минут до назначенного времени приема к врачу и уведомлять Исполнителя за 24 часа об отмене назначенного врачом визита вне зависимости от причины отмены.
2.2.4. Оплатить оказанные Исполнителем услуги по Договору в соответствии с прейскурантом цен до оказания услуги.
2.2.5. Пациент вправе отказаться от исполнения настоящего договора в любое время, при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов, связанных с исполнением настоящего договора
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Запрашивать и получать от Пациента информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору.
2.3.2. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения внешних специалистов для оказания согласованных письменно с Пациентом дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.
2.3.4. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний, препятствующих безопасному оказанию услуг, а также в случае нарушения Пациентом обязательств, предусмотренных настоящим Договором.
2.4 Пациент имеет право:
2.4.1. Получать информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях, об исходах и прогнозах медицинских вмешательств, иную информацию о платных медицинских услугах в соответствии с требованиями Правил оказания медицинскими организациями платных медицинских услуг. 2.4.2. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством. 2.4.3. Получать выписки или копии из медицинской документации в сроки, установленные законодательством РФ. Оригиналы медицинских документов Исполнителя Пациенту не выдаются. Пациент имеет право ознакомиться с оригиналами медицинских документов в сроки и на условиях, определяемых законодательством РФ.
2.4.4. Запрашивать и получать документы для получения налогового вычета в размере суммы, указанной за оказанные медицинские услуги.
2.5 Пациент уведомлен:
О том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
3. Порядок оплаты медицинских услуг.
3.1 Пациент обязан оплатить оказанную Исполнителем услугу в порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором, с учетом положений статей 16.1 и 37 Закона «О защите прав потребителей». Пациенту выдается документ, подтверждающий произведенную оплату: контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности.
3.2. Расчеты за медицинские услуги производится в порядке 100% предоплаты. Стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем по Договору, определяется в соответствии с Прейскурантом Исполнителя, действующим на дату оформления счета. Оплата медицинских услуг производится одним из следующих способов: наличными денежными средствами в кассу, безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет, с использованием платежного терминала Исполнителя и банковских карт.
3.3 Если пациент получает медицинские услуги в рамках договора с организацией-работодателем, то обязательство по оплате лечения Пациента лежит на организации в рамка договора. Если пациенту необходимы дополнительные услуги, не предусмотренные договором, пациент оплачивает их самостоятельно.
3.4. Услуги оказываются Исполнителем с использованием своих материалов или материалов субподрядчика. Исполнитель полностью отвечает за ненадлежащее качество использованных при оказании услуг материалов. Материал Исполнителя оплачивается Пациентом при заключении Договора полностью с учетом положений статьи 34 Закона «О защите прав потребителей» путем внесения предоплаты.
4. Ответственность сторон.
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.
4.2. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за исполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
4.3. Ни одна из сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если исполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие исполнению настоящего договора, а также иным основаниям предусмотренным законом.
4.4. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается, при этом Пациент оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
5. Порядок разрешения споров.
5.1. Все споры, возникшие в ходе исполнения настоящего договора, решаются сторонами путем переговоров.
5.2. Обращения (жалобы) Пациент может направить на почтовый адрес 413725, Саратовская область, г. Пугачев, ул. Вокзальная, д.20, на эл. почту v.kustoff2013@yandex.ru или лично путем обращения в регистратуру Исполнителя.
5.3. При недостижении сторонами согласия, спор решается в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.4. Территориальная подсудность споров определяется в соответствии с законодательством РФ.
6. Срок действия, изменение и расторжение Договора.
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует (в зависимости от того, какое обстоятельство наступит раньше) в течение одного календарного года или до исполнения Сторонами своих обязательств. Если за 10 календарных дней до истечения срока действия настоящего договора ни одна из Сторон не известит в письменной форме другую Сторону о намерении расторгнуть настоящий договор, он пролонгируется на тех же условиях на следующий календарный год.
6.2. Все приложения, созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора. Изменения и дополнения к настоящему договору возможны только путем составления письменного документа, подписанного обеими Сторонами.
6.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Пациента, по окончании срока действия и по иным причинам согласно законодательству РФ.
6.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
7. Приложения: – Перечень платных медицинских услуг.
Адреса, реквизиты и подписи сторон
| Исполнитель: ООО «ДОМ ЗДОРОВЬЯ» Адрес: 413725, Саратовская область, г. Пугачев, ул. Вокзальная, д.20 ИНН/КПП: 6445012185/644501001, ОГРН 1126445000330, р./с 40702810900000029066 в Филиал «Бизнес» ПАО «Совкомбанк», Москва, к/с 3010180045250000058, БИК 044525058 Лицензия Исполнителя выдана 17 апреля 2017 года Министерством здравоохранения Саратовской области № -64-01-003765 (адрес: г. Саратов, ул. Рабочая, 145/155, тел. (8452)67-07-02 Генеральный директор ООО «Дом здоровья» ______________________________ (подпись) Кустов Василий Викторович | Заказчик: ______________________________ (Ф.И.О.) Паспорт ______________________ №____________________________ Выдан _______________________ ______________________________ Зарегистрирован по адресу: ______________________________ ______________________________ ______________________________ (тел. ________________________) _____________________________ (подпись) | Пациент: ____________________________ (Ф.И.О.) Паспорт ____________________ №__________________________Выдан _____________________ ____________________________ Зарегистрирован по адресу: ____________________________________________________________________________________ (тел. ______________________) ____________________________ (подпись) |
Приложение к Договору на оказание платных медицинских услуг____
Перечень платных медицинских услуг
г. Пугачев « _______ »________________202_____г.
| Код услуги | Наименование услуги | Количество | Цена за единицу (в рублях) | Сумма (в рублях) |
Подписи сторон:
| Пациент: _______________________________ подпись ___________________________________________ (Ф.И.О,) | Исполнитель: _______________________________ подпись Генеральный директор Кустов В.В. | |